quarta-feira, 22 de junho de 2011

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

             Definição:
Trauma ou traumatismo é toda e qualquer lesão de extensão, intensidade e gravidade variáveis, que pode ser produzida por agentes diversos (no nosso caso mais especificamente agentes físicos e não químicos), de forma intencional ou acidental. O trauma raquimedular é aquele que acomete a coluna vertebral e seu conteúdo: a medula espinhal e as raízes nervosas. O quadro pode variar desde uma simples cervicalgia (dor no pescoço) até um tetraplegia (paralisia dos quatro membros) e morte.

Significado do termo:
          O termo raquimedular é uma fusão de duas palavras de origens distintas: raqui ou raque do grego ráchis significa coluna vertebral e medula do latim medulla significa, literalmente, o que está contido no meio ou miolo. Deve-se ressaltar que a medula aqui citada é a medula espinhal ou medula nervosa. Esta não deve ser confundida com medula óssea, que ficou popularmente conhecida pelo transplante de medula realizado no tratamento de alguns tipos de leucemias.
Não só os seres humanos, mas todos os vertebrados (peixes, anfíbios, répteis, aves e mamíferos) possuem coluna vertebral e medula espinhal. Na verdade a coluna vertebral é o eixo de sustentação desses seres vivos. Além disso, funciona como um arcabouço ósseo e serve de proteção para a medula espinhal. Comparativamente, a coluna vertebral está para a medula espinhal assim como o crânio está para o cérebro. A coluna vertebral dos seres humanos é composta por 32 vértebras - sete cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacras e três coccígeas .
A coluna se inicia logo abaixo do crânio e se estende até e entre os ossos da pelve (bacia), portanto qualquer trauma que acometa essa região constitui um traumatismo raquimedular.

 Principais causas:
          Os traumatismos decorrentes de acidentes com veículos motorizados (incluindo motocicletas) são a causa mais freqüente de TRM (50%). A seguir, em ordem decrescente de freqüência temos quedas (20%), lesões esportivas (15%), agressões (aproximadamente 12%) e outras (3%). Com a introdução de medidas mais efetivas na prevenção de acidentes no trânsito, fabricação de carros mais seguros e principalmente conscientização da população, a cada dia temos observado uma menor incidência desse tipo de causa, em todo o mundo.
        Nas lesões por queda, uma forma muito especial que deve ser enfatizada é o acidente por mergulho em águas rasas. Esse tipo de traumatismo é mais comum no verão e é um espécie grave de traumatismo porque atinge, geralmente, porções altas da coluna cervical. Nos Estados Unidos existe até uma campanha para combater esse tipo de acidente, chamada Feet first (literalmente "primeiro os pés!"). Realmente, se pessoas que se acidentaram tivessem mergulhado de pé, o mais grave que poderia ter ocorrido seria uma fratura nos pés ou nas pernas.

                      Como é feito o diagnóstico
          Nos casos de trauma fechado, ou seja, onde não houve nenhum tipo de lesão penetrante e o paciente não possui nenhum déficit neurológico, o diagnóstico dificilmente é estabelecido. Esse é um dado bastante importante, pois todo o indivíduo politraumatizado é um candidato a ter TRM até que se prove o contrário.
     É muito importante saber nessa fase qual foi o mecanismo do trauma, isto é, como o indivíduo se machucou, como foi encontrado, se estava consciente, se era capaz de mobilizar os membros, se queixou de dor ou dormência, etc. Então, após uma história colhida de maneira correta, o exame neurológico detalhado deverá ser realizado.
     Após o exame clínico, exames complementares deverão ser realizados. A radiografia simples da coluna, apesar de como o próprio nome diz ser simples e barata constitui um dos exames mais fundamentais para pacientes com TRM.
      Outras alternativas são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM).
          
            Avaliação Neurológica
            A American Spinal Injury Association (ASIA) e a International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) estabeleceram juntamente um padrão para se avaliar a gravidade da lesão medular, estabelecendo padrões de atendimentos nos grandes centros de trauma. Esta escala consiste nas avaliações das transecções medulares a serem classificadas:
a) Completa: nenhuma função motora ou sensitiva esta preservada nos segmentos sacros S4 e S5.
b) Incompleta: a função sensitiva, mas não motora, esta preservada abaixo do nível neurológico e se estende até os segmentos sacros S4 e S5.
c) Incompleta: a função motora esta preservada abaixo dos níveis neurológicos e a maioria dos músculos importantes abaixo do nível neurológico tem uma gradação muscular menor que 3.
d) Incompleta: a função motora esta preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos importantes abaixo do nível neurológico tem uma gradação de 3 ou mais.
e) Normal: a função motora e sensitiva esta normal.
    
          Riscos do traumatismo
         Os riscos estão diretamente relacionados com o grau de extensão, intensidade e gravidade da lesão. Porém, nos TRM, existe um outro aspecto que é crucial em relação aos riscos. Quanto mais cranial (alta) for a lesão mais grave será o quadro neurológico, porque a medula espinhal é a continuação do nosso cérebro, e é dela que partem as raízes nervosas que vão dar motricidade e sensibilidade do nosso corpo (do pescoço para baixo).


           Sequelas:
            Apresentam-se após a lesão medular. Dependem do nível da coluna que foi afetado, bem como a área da coluna vertebral afetada.

            Dentre as variáveis podemos citar as seguintes seqüelas: 
·         Choque medular: Ausência total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nível da lesão com extensão variável de tempo, dependendo muito das particularidades de cada lesão, bem como da recuperação o do paciente. Na grande maioria dos casos essa situação acontece após 24 a 48 horas após lesão e pode permanecer por semanas e até poucos meses.)
·         Alterações do movimento e da sensibilidade; 
·          Alterações vesicais; 
·          Respiratórias;
·          Intestinais; 
·          Vasculares;
·          Sexuais e; 
·          Psicológicas.

      Síndromes medulares:

SÍNDROME DA MEDULA CENTRAL: Lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com preservação da sensibilidade sacral e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores.

SÍNDROME DA MEDULA ANTERIOR: Lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade a dor e a temperatura, preservando a propriocepção.

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD: Lesão que produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral e perda da sensibilidade contralateral da dor e da temperatura.

SÍNDROME DA MEDULA POSTERIOR: Função motora, sensibilidade à dor e tato estão presevadas, porém a propriocepção está alterada.

SÍNDROME DO CONE MEDULAR: Lesão da medula sacral (cone) e das raízes lombares dentro do canal que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.

LESÃO DA CAUDA EQÜINA: Lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.
   
          Formas de tratamento
          Diante de um trauma, o tratamento de indivíduos com TRM se inicia no local do acidente. A imobilização do pescoço e coluna, bem como o transporte do paciente sobre pranchas rígidas devem ser sempre realizados. O agravamento da condição neurológica pode ocorrer se, no local do trauma, as medidas básicas de atendimento forem negligenciadas. Isso é chamado "segundo trauma". Na verdade, esta lesão foi decorrente da imperícia do tratamento, e poderia ter sido facilmente evitada.
      O tratamento cirúrgico dos TRM é bastante específico, onde cada lesão necessita de um procedimento diferenciado. Atualmente apesar de todos os avanços da medicina, o tratamento cirúrgico se limita à tentativa de restauração da anatomia óssea da coluna vertebral, evitando a compressão do tecido nervoso. A medula espinhal deve estar livre de qualquer compressão que possa existir sobre ela. Materiais (placas, hastes, parafusos, etc) feitos a partir de ligas metálicas de última geração - por exemplo, titânio - são usados com o objetivo de promover estabilização do eixo de sustentação do corpo.


Fisioterapia & Reabilitação:
A Fisioterapia torna-se relevante para o lesado raquimedular desde a fase de hospitalização, com seguimento após a alta hospitalar, para melhorar as condições físicas, prevenir deformidades e promover a independência funcional dos pacientes. O exercício físico promove efeitos fisiológicos benéficos com o aumento do fluxo sangüíneo, a melhor distribuição do oxigênio na interface célula-capilar e gera mudanças significativas no sistema cardiovascular pelo aprimoramento do sistema de transporte, da extração e da utilização do oxigênio, enquanto que no sistema respiratório melhora a função pulmonar com o aumento do volume corrente, da capacidade pulmonar e da capacidade de difusão. Benefícios psicológicos também ocorrem e promovem sensação de bem-estar, melhoram a auto estima e a qualidade de vida.



Fonte:

quinta-feira, 9 de junho de 2011